С 2016 года в нашей республике начал свою поэтапную работу институт страховых представителей страховых медицинских организаций (СМО). В народе их называют адвокатами пациентов, менеджерами здоровья, поверенными, поводырями в получении медицинских услуг. Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входит сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.
К 2018г. в Республике Дагестан уже развернут трехступенчатый институт страховых представителей СМО. Трехуровневая система призвана обеспечить полноценное сопровождение застрахованных и является дополнительной мерой государства в повышении доступности медицинской помощи населению. Кто же такие страховые представители и какие задачи они решают на своем уровне?:
• I уровень – сотрудники Контакт-центров. Они отвечают на типовые вопросы застрахованных, помогают в получении полисов обязательного медицинского страхования, прикреплении к медицинским организациям.
В 2019г. реализовано функционирование единого телефона горячей линии «Контакт-центра», с возможностью автоматизированного переключения звонков на СМО и ТФОМС РД: 8 800 2222 905 (звонок бесплатный), режим работы круглосуточный. В рабочее время обслуживается операторами ТФОМС, его филиалов, СМО, в нерабочее время все звонки записываются и операторы, придя на работу перезвонят и разберут обращение.
Все поступающие в ТФОМС РД, филиалы и СМО обращения (устные, письменные) регистрируются, в том числе и принятые меры по обращениям. Администратором ТФОМС РД в ежедневном режиме контролируется, корректируется работа по всем обращениям.
• II уровень – квалифицированные сотрудники, решающие вопросы, возникающие у гражданина при получении медицинской помощи, в том числе непосредственно в медицинской организации. Важное направление работы – организация профилактических мероприятий. Это они подскажут, когда необходимо пройти диспансеризацию.
• III уровень – специалисты-эксперты, деятельность которых направлена на работу с письменными обращениями граждан, включая организацию проведения экспертизы качества медицинской помощи и обеспечение информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
Говоря простым языком, страховая компания, где Вы получили полис ОМС, — это адвокат и консультант в сфере здравоохранения. Для того, чтобы узнать название своей страховой компании, на оборотной стороне полиса ОМС посмотрите, печать какой компании на нем стоит. В системе ОМС Республики Дагестан функционируют две страховые медицинские организации – АО «Макс-М», ООО ВТБ Медицинское страхование, имеющие в своем арсенале трехступенчатый институт страховых представителей (далее СП) из 132 специалистов, причем СП второго уровня (63 специалиста), уполномоченные посещать медицинские организации, функционирующие в рамках ОМС в 2019г., независимо от страховой принадлежности застрахованных граждан республики. Таким образом, несмотря на то в какой страховой компании Вы застрахованы, СП, при осуществлении поста либо визита, уполномочен консультировать и сопровождать Вас при получении медицинской помощи, в том числе непосредственно в стенах медицинской организации. Наглядная информация о местонахождении, графике работы СП размещена в фойе, в регистратуре медицинской организации, а также графики работы СП размещены на официальных сайтах СМО и ТФОМС РД. Кроме того в 42 медицинских организациях установлены безномерные телефоны прямой связи, подняв трубку, Вы напрямую сможете связаться со специалистом ТФОМС РД и СМО и изложить проблему, возникшую при получении медицинской помощи, либо получить консультацию. Данная информация размещена на официальном сайте ТФОМС РД.
Основные задачи страховых представителей Вашей страховой компании:
- Информировать пациента. На самом деле мы можем звонить на горячую линию, чтобы узнать – Входит ли та или иная медицинская услуга в перечень бесплатных
- В какие сроки по закону должны назначать прием у врача-специалиста (пульмонолога, кардиолога и т.д.)
- В какой период по закону должно быть произведены обследования (УЗИ, МРТ и проч.). На самом деле на каждую услугу есть лимит по срокам ожидания и, что если нас на 3+ месяца вперед записывают, то это не всегда законно
Страховая компания, выдавшая Вам полис ОМС, обязана защищать Ваши интересы, если:
- Не соблюдаются сроки предоставления медицинской помощи: затягивают прием врача, затягивают с госпитализацией;
- предлагают оплатить либо доплатить за стационарное лечение, обследование, лекарства, расходники для проведения операции (к примеру: искусственный хрусталик при устранении катаракты, эндопротез, бинты, катетеры);
- Есть претензии к качеству лечения, неудовлетворенность эффективностью лечения, ошибки в диагнозе.
Специалисты проведут экспертизу качества оказанной медпомощи: оценят сроки проведения обследования, проверят, правильно ли поставлен диагноз, все ли необходимые обследования и консультации назначил Вам лечащий врач. Если что-то было сделано неправильно, к медицинской организации применяются финансовые санкции. Организуют консилиум специализированной помощи с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
Также, к примеру, за услугу Вы либо застрахованный, законным представителем которого Вы являетесь, уже заплатили:
- Напишите заявление в свою страховую компанию, либо в ТФОМС РД и его филиалы, приложив к нему платежные документы (если Вы заплатили за бесплатную услугу в медицинской организации, функционирующей в системе ОМС). Врачи-эксперты оценят порядок, сроки и условия оказания медпомощи, обоснованность претензии. Если ее посчитают обоснованной, медицинской организации будет направлено предписание, с требованием вернуть Вам необоснованно затраченные средства.
Страховые представители консультируют по следующим вопросам:
· обеспечение (или замена) страховыми медицинскими полисами
· выбор страховой медицинской организации, медицинской организации, врача
· виды, качество и условия представления бесплатной медицинской помощи
· некачественное оказание медицинской помощи
· лекарственное обеспечение при получении стационарной промощи
· нарушение медицинской этики
· содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС
Зачем появились страховые представители, что это даст людям?
Основная цель — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, но и информирует об участии в диспансеризации, которую непременно нужно проходить. Воспользовавшись возможностью бесплатного прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, мы имеем возможность предупредить либо выявить заболевание на ранних стадиях, своевременно принять необходимые меры по оздоровлению. Ознакомиться со списками, подлежащих профосмотрам, в том числе диспансеризации на текущий год, можно в медицинской организации по месту прикрепления, либо в СМО. При наличии хронических заболеваний СП проконтролирует постановку и ведение должного диспансерного наблюдения. Кроме того, пациенты с онкологическими заболеваниями, нуждающиеся в химиотерапии при желании могут рассчитывать на сопровождение в бесперебойном получении данного вида помощи.
Как результат эффективности данной дополнительной меры, предпринятой государством в целях повышения доступности медицинской помощи населению и защиты прав граждан –рост обращаемости граждан с консультативной целью и, как следствие снижение на 4%, поступивших в ТФОМС РД, его филиалы и СМО в 2019г. обоснованных жалоб, в сравнении с прошлым годом. 56,6% всех обращений, поступивших к СП второго уровня, рассмотрены непосредственно в медицинских организациях.
Устойчивая обратная связь с населением очень важна и все меры, предпринимаемые системой ОМС, на это направлены.
Благодаря цифровым технологиям, на которое переходит обязательное медицинское страхование, мы уже сегодня имеем возможность на едином портале государственных и муниципальных услуг в разделе Личный кабинет посмотреть список услуг, оказанных пациенту в рамках ОМС и их стоимость за выбранный период времени. Можно легко идентифицировать обозначенные услуги, которых человек в действительности не получал, и пожаловаться на приписки, там же на портале составить и отправить обращение в СМО или ТФОМС РД. Такое обращение является серьезным основанием для проведения проверки ТФОМС РД и СМО, с информированием заявителя о ее результатах, при этом никаких визитов и звонков в ТФОМС РД и СМО совершать не потребуется.
Активная гражданская позиция, медицинская грамотность наших сограждан являются неотъемлемой частью в достижении целей, стоящих перед системой ОМС и здоровья нации, в целом.
Прошла встреча Председателя Народного Собрания РД Х.И.Шихсаидова с и.о.Директора ТФОМС РД И.А.Мамаева с участием 1-го заместителя Председателя Народного Собрания С.С.Ахмедова Председателя комитета по здравоохранению и социальной политике В.Ю.Ханалиева , и заместителя Председателя комитета по бюджету финансам и налогам Б.Д.Изиева
На встрече были обсуждены вопросы оказания медицинской помощи жителям республики, повышение эффективности работы, проводимой по лекарственному обеспечению, заработной платы медицинских работников, деятельности лечебных учреждений.
В ходе встрече была затронута тема реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования и выполнения плановых объемов оказания медицинской помощи.
И.О Директора И.А.Мамаев рассказал об актуальности проблемы учета работающего и не работающего населения, застрахованного по ОМС, отметив его, как одно из важных направлений оптимизации расходов бюджета. Также были обсуждены возможные варианты дальнейшей совместной работы Народного Собрания РД и ТФОМС.
Бывший министр здравоохранения РД Ильяс Мамаев сменил Андрея Карпеева на посту руководителя ФОМС РД.
Андрей Карпеев на должность руководителя был назначен в январе 2019 года.
По его словам все поставленные перед ним задачи уже выполнены - погашена задолженность ТФОМС РД, сбалансированы объемы медпомощи, увеличился рост использования ресурсосберегающих технологий в сфере здравоохранения, увеличился показатель выполнения плановых объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара.
В настоящий момент по инициативе создана Рабочая группа по анализу хода реализации в Республике Дагестан федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», внедрена система электронного документооборота, что привело к усилению исполнительской дисциплины.
Карпеев выразил благодарность коллективу, который в течение всех 9 месяцев помогал ему.
«Всё получилось благодаря в том числе, коллективу, который показал огромную и плодотворную работу. Это сотрудники, отличающиеся высоким профессионализмом и дисциплинированностью. Желаю и в дальнейшем добиваться поставленных целей и задач. Здоровья, уверенности, удачи!», - пожелал он.
Коллектив Территориального фонда ОМС РД выразил благодарность Андрею Юрьевичу Карпееву за высокий профессионализм, умение ставить перед коллективом фонда четкие задачи, определять пути их решения и добиваться наилучших результатов. Желает дальнейших успехов в профессиональной деятельности и высокой востребованности его знаний и опыта.
В ТФОМС РД ПРОШЛО ОРГАНИЗАЦИОННО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ МЕРОПРИЯТИЕ ПО МЕРАМ ЗАЩИТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ От ЧС.
25 сентября в ТФОМС РД прошло мероприятие по усилению безопасности и ликвидацию ЧС в учреждении.
В рамках него проведена учебная эвакуация. Все находящиеся в здании оперативно и без паники эвакуировались в безопасное место.
Далее прошёл противопожарный инструктаж, в ходе которого сотрудники, ответственные за пожарную безопасность продемонстрировали, как пользоваться огнетушителями и показали эвакуационные выходы.
ТФОМС РД ПРИНЯЛ УЧАСТИЕ В ФЕДЕРАЛЬНОМ ВИДЕОСЕЛЕКТОРНОМ СОВЕЩАНИИ
24 сентября ТФОМС РД принял участие в видеоселекторном совещании по результатам реализации Национального проекта "Здравоохранение" за 8 месяцев под руководством председателя ФФОМС Натальи Стадченко.
В нем приняли участие также генеральные директора всех ведущих страховых медицинских организаций.
В рамках совещания обсудили вопросы развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи по результатам 8 месяцев; проблемы исполнения диспансеризации и качественные результаты; результаты мониторинга федерального проекта «Оказание медицинской помощи онкологическим больным; а также результаты мониторинга в части контроля, объемов, сроков и качества медицинской помощи.
По завершению мероприятия, председатель Фонда, Стадченко дала поручения принять соответствующие меры по исправлению ситуации в реализации национальных проектов.
СОТРУДНИКОВ ТФОМС РД УДОСТОИЛИ НАГРАД ФФОМС В ЧЕСТЬ 26-ЛЕТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.
17 сентября в ТФОМС РД прошло мероприятие, посвященное 26-летию со дня образования системы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.
В рамках мероприятия, сотрудникам были вручены награды за вклад в развитие системы обязательного медицинского страхования – почетные грамоты, благодарности, памятные знаки.
Так, Алпият Айдиева, Зарема Исаева и Рашидат Магомедрасулова награждены Почетными грамотами.
Директор фонда Андрей Карпеев поблагодарил всех за плодотворную работу и поздравил работников с наградами. Обозначив достигнутые успехи, он отметил, что перед фондом стоят важные задачи по дальнейшему развитию системы обязательного медицинского страхования республики и реализации федеральных проектов в сфере здравоохранения.
ПО ПОРУЧЕНИЮ ПРЕЗИДЕНТА РФ ДИРЕКТОР ТФОМС АНДРЕЙ КАРПЕЕВ ПРОВЕЛ ПРИЕМ ГРАЖДАН
11 сентября директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования РД Андрей Карпеев по поручению Президента Российской Федерации провел прием граждан в приемной Президента РФ по РД.
С обращениями к директору фонда обратились 6 человек. В рамках встреч поднимались вопросы содействия в проведении обследования, госпитализации и выделения препаратов по льготам.
По всем обращениям даны соответствующие поручения, устные ответы, а некоторые решены с соответствующими отделами Министерства здравоохранения РД.
29 августа в ТФОМС РД прошло заседание координационного совета по вопросам организации защиты прав граждан в системе ОМС Республики Дагестан.
Совещание прошло под председательством директора ТФОМС РД Андрея Карпеева.
В нем приняли участие руководство территориального фонда ОМС, представители Министерства здравоохранения РД, а также сотрудники подведомственных страховых организаций.
А рамках совещание обсудили результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, в том числе и с летальным исходом за первое полугодие 2019 года.
С докладом выступили заместитель директора по организации экспертной деятельности филиала СМО МАКС—М в г. Махачкала Асият Магомедова и заместитель директора дагестанского филиала ВТБ МС Оксана Абдулагаджиева.
В своём докладе Асият Магомедова коснулась вопросов принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи, совершенствование организации медицинской помощи и оптимизации использования ресурсов здравоохранения. За отчетный период медицинскими организациями республики Дагестан включены в реестр 2914 случаев ОКС и ОНМК. Благодаря проводимой качественной и своевременной работе наблюдается положительная тенденция к уменьшению страховых случаев с непрофильной госпитализацией, что говорит о наличии более строго контроля за маршрутизацией при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС И ОНМК.
Отчёт об анализе заболеваемости и летальности по нозологическим формам за июль 2019 года в медицинских организациях республики Дагестан в соотвествии с приказом ФОМС от 4.06.2018 №104, представил начальник отдела формирования и мониторинга территориальной программы ОМС Абдурахман Ашамаев.
По словам докладчика, индикативный показатель по основным нозологическим формам заболеваний за отчётный период не превысил 10%.
В ходе совещания были заслушаны и обсуждены наиболее актуальные и острые проблемы. По результатам Совета был выстроен план дальнейшей работы и даны соответствующие поручения.
УВАЖАЕМЫЕ ГРАЖДАНЕ!
ТФОМС Республики Дагестан сообщает о возможности воспользоваться следующими услугами на Едином портале государственных и муниципальных услуг:
• Подача заявления о выборе страховой медицинской организации https://www.gosuslugi.ru/333637/1
• Сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимости https://www.gosuslugi.ru/332070/1
Не устраивает страховая медицинская организация? Смените её!
Одной из обязанностей страховых медицинских организаций является защита прав и законных интересов застрахованных граждан.
Страховые представители должны помогать пациентам, когда имеются сложности в получении медицинской помощи:
— трудно попасть к специалисту на приём или на обследование;
— есть претензии к срокам, организации либо качеству лечения;
— предлагают заплатить за лечение, обследование,
— лекарственные препараты либо расходные материалы.
Если Ваши права в сфере ОМС не были защищены в полной мере и Вы сомневаетесь в качестве работы представителей своей страховой медицинской организации, то в соответствии с законодательством, Вы имеете право заменить компанию, в которой застрахованы.
Чтобы поменять страховую компанию потребуется лично подать заявление во вновь выбранную организацию из числа включённых в реестр страховых медицинских организаций. К заявлению должны быть приложены копии следующих документов: паспорта или свидетельства о рождении (для граждан моложе 14 лет), а также СНИЛСа (страхового свидетельства).
В Республике Дагестан осуществляют свою деятельность в сфере ОМС две страховые медицинские организации: Страховая медицинская организация ООО «ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» и страховая медицинская организация АО «МАКС-М».
